1. Su nombre 2. Su dirección de correo electrónico y número de teléfono? 3. ¿Cuántos años tiene? 4. Su altura/peso al día de hoy

5. ¿Toma suplementos dietéticos, vitaminas? NoSíSí, más de 3

6. ¿Planeas tener hijos en el futuro? (para mujeres) NoEstoy planeando hacerloEstoy embarazadaEstoy amamantando

7. ¿Cuál es tu prioridad ahora mismo? Elija un máximo de 4 opciones. Inmunidad, prevenciónSueño, cansancioEstrés, estado de ánimoPiel, rejuvenecimiento, cabelloEnergía, deportesHuesos y articulacionesMemoria, atención, concentraciónLa vistaCorazón, vasos sanguíneosCorrección de pesoDigestión, deficiencias nutricionales

8. ¿Qué opina sobre un estilo de vida saludable? Llevo un estilo de vida saludableTrato de mantenerloQuiero probarloOtro

9. ¿Excluye alimentos de su dieta (alergia, intolerancia parcial o total)? LactosaGlutenAzúcarSetasFrutos secosOtrosNo se excluye nada

10. ¿Con qué frecuencia come pescado (variedades grasas) y mariscos? No como o muy raramente2-3 veces a la semana o más seguidoOtro

11. ¿Se suma a algún modelo de alimentación? VegetarianismoVeganismoOtroNo

12. ¿Tiene deposiciones regulares? SiNoOtros

13. ¿Cuántas horas duermes entre semana? Puede elegir un par de opciones. 6-8 horasmenos de 6 horas8 horas o másno tengo un patrón de sueño constantetengo insomnio y me despierto con frecuencia

14. ¿Cómo te sientes durante el día? Elija varias opciones. Cansado por la mañanaAgotado por la tardeLleno de energía por la nocheOtro

15. ¿Qué tipo de deporte practica? Puedes elegir varias opciones. YogaEstiramientosEjercicio en el gimnasioFitness con su propio peso corporalCaminar 10000No hago ejercicioOtro

16. ¿Con que frecuencia te ejercitas? Raramente2-3 veces por semanaCasi todos los díasOtro

17. ¿Cuántas veces a la semana sobrepasa la «dosis segura» de alcohol? (Una «dosis segura» 30-40 ml de alcohol puro, 250 ml de vino seco, 700 ml de cerveza, 80 ml de licores) No bebo o no sobrepaso la 'dosis segura'Una vez a la semanaDos o más

18. ¿Fuma usted? NoRara vezSí, hasta 3 cigarrillos al díaSí, desde 3

19. ¿Qué enfermedades crónicas tienes? Puede marcar varios. Enfermedad hipertensivaDiabetes mellitusResistencia a la insulinaEnfermedades gastrointestinalesEnfermedades cardiovascularesOtrasNo padezco ninguna

20. ¿Qué medicamentos está tomando en este momento? Puede elegir varios. Fármacos hipotensoresCardíacosAntibióticosAntidepresivosHormonasTratamiento de enfermedades crónicasOtrosNo tomo

21 ¿Cuántas porciones de verduras y frutas comes al día? 1-2 o menos3-8 o másNo como verduras y frutas frescasOtro

22. Comentarios (escriba lo que le gustaría agregar sobre usted)

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